הרפורמה החדשה בביטוח בריאות שנכנסה לתוקפה בתחילת פברואר 2016 רלוונטית לרבים מאתנו. הכתבות הרבות באמצעי התקשורת לא תמיד מצליחות לפזר את הערפל בנושא וממעטות לעסוק ברלוונטיות של השינויים ברמה הפרטנית. אז מה כדאי לעשות בנקודת זמן זאת? האם בכלל צריך לעשות משהו ואיך נדע מה טוב עבורנו?

להלן שאלות ותשובות שנשאלנו לאחרונה בנושא:

מהם סוגי הביטוחים השונים הקיימים כיום?

ביטוח בריאות ממלכתי

כל אזרח במדינת ישראל מבוטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי שמאפשר לכל תושב מדינת ישראל לקבל שירותי בריאות ממלכתיים באמצעות אחת מקופות החולים, לפי בחירתו. השירותים כוללים: אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות וציוד רפואי.לפירוט תנאי ביטוח בריאות ממלכתי.

שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

מעל לרמת ביטוח בסיסי זה מציעות קופות החולים שירותים נוספים למבוטחיהם. אלו הם שירותים הנוספים על השירותים הכלולים בסל הבריאות. כל קופה רשאית לבחור אילו שירותי בריאות תציע למבוטחים בתכנית השב"ן שלה, בתנאי שהשירותים אינם כלולים בסל השירותים הבסיסי של קופות החולים השונות. שירותים שכוללות הקופות בביטוח השב"ן שלהן כוללים בין השאר: השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים שאינםנמצאים בסל שירותי הבריאות – על פי רשימה מוגדרת, רפואת שיניים, חוות דעת רפואית נוספת, רפואה משלימה, בדיקות תקופתיות, אפשרות לבחירת מנתח לניתוח בארץ מתוך רשימת מנתחים וניתוחים, ניתוחים בחו"ל (מעבר לזכאות עלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ניתוחים שלא ניתן לעשות בישראל).

ביטוחים פרטיים

חברות הביטוח מציעות ביטוחי בריאות פרטיים נוספים, הכוללים השתלות, תרופות מחוץ לסל הבריאות, תרופות שבתוך סל הבריאות אבל לא בהתוויה המקורית (כלומר, תרופה שייעודה למחלה אחת אולם היא מתאימה גם לטיפול במחלות נוספות. כאשר רופא ממליץ עליה לטיפול במחלה שלא בהתוויה המקורית, אז אין כיסוי בקופת החולים). הוצאות אשפוז סיעודי, תשלום קצבה חודשית לטיפול בבית, מחלות קשות, תאונות אישיות ועוד.

במסגרת הרפורמה בביטוחים הפרטיים הוחלט להסדיר את נושא הניתוחים המבוצעים בישראל. הרכיב הזה הוצא מחוץ לביטוח הפרטי הוא ונמכר מעתה בנפרד בפוליסת ביטוח אחידה בכל חברות הביטוח.

החלקים בביטוחים הפרטיים כוללים כיסויים לניתוחים בחו"ל. השתלות ותרופות מחוץ לסל נשארו ללא שינוי ונמכרים על ידי חברות הביטוח, כל אחת מבטחת על פי הקריטריונים שקבעה.

מהי הרפורמה החדשה?

עד ליישומה של הרפורמה החדשה, פוליסת ביטוח הבריאות כללה שלושה חלקים: ניתוחים, השתלות ותרופות. הרפורמה מפרידה את שלושת החלקים הללו, כאשר עתה ניתן לרכוש כל אחד מהחלקים בנפרד מחברת ביטוח שונה.

הפיקוח על הביטוח קבע בחלק של הביטוח בנושא ניתוחים פוליסה אחידה שתנאיה זהים בכל החברות. פוליסה זאת מתייחסת לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל בלבד, במטרה ליצור תחרות על המחיר והשירות בין חברות הביטוח.

בעוד שבביטוחי הבריאות הישנים התנאים נקבעו לשנים רבות קדימה וכך גם מחיר הפרמיה, הפוליסה החדשה תקפה למשך שנתיים בלבד ולאחר מכן תנאיה עלולים להשתנות לטובה ולרעה. תנאי הפוליסה צפויים להתעדכן על פי התקדמות הרפואה, אך כל שנתיים חברת הביטוח תהיה רשאית לעלות את מחיר הביטוח.

מדוע היה צורך ברפורמה בתחום ביטוחי הבריאות?

הרפורמה באה להסדיר את נושא הכיסויים של הניתוחים והטיפולים המחליפים ניתוח בארץ. עד לקיומה של הרפורמה כל אחת מחברות הביטוח הציעה כיסויים שונים לניתוחים בארץ ולא ניתן היה להשוות בין התנאים של החברות השונות מול המחיר של הביטוחים.

מהם השינויים המרכזיים בפוליסה האחידה החדשה?

תכולה: הפוליסה החדשה כוללת בחירת מנתח, בחירת בית חולים וחוות דעת שנייה על ידי רופא, בהגבלה של עד 3 חוות דעת לשנה. הפוליסה קובעת מהן הוצאות הניתוח שיכוסו: בית חולים או מרפאה פרטיים, שכר מנתח, שכר מרדים, אשפוז, ציוד הנדרש לניתוח, כולל שתלים. ניתוחים אסתטיים ועוד מספר ניתוחים אינם מכוסים בפוליסה האחידה.

על פי הפוליסה החדשה, ניתן יהיה לבחור מנתח מרשימה מוגדרת ולא כפי שהיה עד היום שניתן היה לבחור כל מנתח. רשימת הרופאים תוכן על ידי חברת הביטוח ותאושר על ידי משרד האוצר.

תוקף: הפוליסה האחידה פוקעת בחודש יוני אחת לשנתיים ותתחדש אוטומטית כל שנתיים.

מחיר: בעוד שבפוליסות פרטיות קודמות לא היה ניתנים לשינוי תנאי הפוליסה והמחיר (שנקבעו לשנים רבות קדימה), בפוליסה החדשה בתום שנתיים בעת פקיעת הביטוח תוכלנה חברות הביטוח לשנות את הכיסויים לכל המבוטחים בפוליסה, באישור משרד האוצר, ולשנות את מחיר הביטוח.

מחירי הפוליסות האחידות זולים ביחס למחירי הפוליסות הקודמות, אולם מדובר במחירים בשנתיים הראשונות. לאחר מכן תוכלנה החברות  לייקר את הפוליסות בצורה ניכרת.

שכר הרופאים: השוני המהותי בין הפוליסות הפרטיות לפני ואחרי הרפורמה הוא שבפוליסה הישנה המבוטח יכול היה לבחור כל מנתח שהוא רצה, גם אם הרופא לא היה בהסדר עם חברת הביטוח, ולקבל כיסוי עד גובה שאר הרופאים שבהסדר. היום אם רופא לא יהיה בהסדר עם חברת הביטוח, לא יהיה כיסוי בכלל.

תוספות: חברת הביטוח תוכל להציע למבוטח להוסיף לפוליסה האחידה כיסויים נוספים. המבוטח יוכל לרכוש את הפוליסה האחידה בלבד ללא תוספות, להוסיף חבילת תוספות או לרכוש כל כיסוי בנפרד ולא כחבילות (לדוגמה: כיסוי לניתוחים, להשתלות ולתרופות).

כמה עולה הביטוח החדש (הפרמיה)?

הפרמיה על פוליסת הביטוח האחיד תיקבע לפי קבוצות גיל אחידות: עד גיל 20, עד גיל 30, עד גיל 40, עד גיל 50, עד גיל 55, עד גיל 60, עד גיל 65 ומעל גיל 65. פעם בשנתיים, עם פקיעת הפוליסה, רשאית חברת הביטוח לחדש אותה אוטומטית תוך ייקורה בעד 10 ₪ בחודש או בעד 20% מהפרמיה האחרונה, וכל זאת ללא צורך באישור המבוטח. אם חברת הביטוח תרצה לייקר את הפוליסה מעבר למחיר זה, נדרשת הסכמתו של המבוטח.

האם הרפורמה החדשה בכלל טובה למבוטחים?

מה טוב ברפורמה?

הרפורמה מעודדת תחרות בין חברות הביטוח ומאפשרת ללקוח ליהנות מתחרות זאת ולהשוות בקלות בין ההצעות של החברות השונות. אחידות התנאים בפוליסה מסייעת ללקוח לבחור ביטוח רפואי, כאשר המחיר והשירות הם הגורמים המרכזיים לבחירה.

המחיר בשנתיים הראשונות יהיה זול באופן משמעותי ביחס למחיר הביטוח הפרטי שהיה קיים לפני הרפורמה.

במה הרפורמה פחות טובה?

האפשרות של חברות הביטוח לייקר את הפרמיות בעת חידוש הפוליסה בתום שנתיים בעד 20% ללא אישור המבוטח עלולה לגרום לעליית מחירים, דבר שיפגע במיוחד באוכלוסייה הבוגרת. נוסף על כך עולה טענה שהעובדה שמבוטח שמחליט להחליף את חברת הביטוח שלו בתום שנתיים יידרש להליך חיתום חדש, הכולל הצהרת בריאות, מונעת את האפשרות מכל מי שיש  לו בעיות רפואיות להחליף את חברת הביטוח שלו.

בפוליסה החדשה ניתן יהיה לבחור מנתח מרשימה מוגדרת. איכות המנתחים ברשימה היא זאת שתקבע בסופו של דבר אם הרפורמה טובה למבוטחים או שלא.

האם אני מחויב לעבור לפוליסת הביטוח האחידה החדשה או שבאפשרותי להישאר בביטוח הפרטי הקיים?

אם יש ביטוח בריאות פרטי קיים, ניתן להישאר בו או לבטלו. בהוראת הפיקוח על הביטוח ניתן יהיה לעבור לפוליסה חדשה אצל אותה חברת ביטוח ללא הצהרת בריאות, מכתב על כך אמור להישלח למבוטחים על ידי חברת הביטוח. ההוראות החדשות תקפות רק עבור ביטוחים חדשים שנעשים החל מתחילת פברואר 2016.

אם אני מבוטח בביטוח קבוצתי (קולקטיבי), האם כדאי לי לעבור לפוליסת ביטוח אחידה?

ביטוחים קולקטיביים הנעשים דרך מקומות העבודה, הם בדרך כלל זולים יותר מביטוחים פרטיים. בשונה מביטוח פרטי אישי, ביטוחים קבוצתיים מתחדשים מידי מספר שנים. עם סיום תקופת הביטוח הקבוצתי הקיים, לא תוכל חברת הביטוח לחדשו בתנאים דומים, אלא תצטרך להתאימו לרפורמה החדשה. חברות הביטוח תקבענה את תנאי הביטוחים הקולקטיביים המתחדשים רק בעתיד עם סיומם.

אם פוליסת הביטוח אחידה, מה בעצם ההבדל בין חברות הביטוח השונות?

הפוליסה האחידה החדשה שתנאיה נקבעים על ידי המפקח על הביטוח, משווקת על ידי כל חברות הביטוח. ההבדל בין החברות השונות מתבטא במחיר השונה ובשירות. ניתן להשוות בין המחירים השונים במחשבון הביטוח של משרד האוצר (בעת בחירה באפשרות "ניתוחים" תינתן השוואה של הפוליסה האחידה על פני חברות הביטוח השונות).

יש לי מחלות רקע, כיצד הדבר משפיע בנושא הפוליסה האחידה החדשה?

בעת ההצטרפות לפוליסת הביטוח האחידה, חברת הביטוח יכולה לדרוש הליך חיתום הכולל הצהרת בריאות. כאשר למבקש הביטוח יש מחלות רקע, ייתכן ותיכלל החרגה מהביטוח האחיד או שחברת הביטוח תסרב לבטחו.

לאחר שהמבוטח בוטח במשך שנתיים בפוליסה האחידה ופוליסת הביטוח האחידה תסתיים, היא תחודש אוטומטית ללא צורך בהצהרת בריאות חדשה.

אם חברת הביטוח החליטה לעלות את הפרמיה מעבר למה שנקבע כאפשרי ללא קבלת אישור הלקוח (עד 10 ₪ בחודש או עד 20% מגובה הפרמיה האחרונה) והלקוח לא הסכים לחתום או באם המכתבים לא הגיעו ללקוח, כך שהוא לא היה מודע בכלל לשינוי, תפקע הפוליסה בתום שנתיים.

אם המבוטח יבחר לעבור לחברה אחרת, הוא יידרש בהליך החיתום החדש לחתום על הצהרת בריאות חדשה.

האם ביטוח בריאות משלים של קופות החולים (שב"ן) נכלל בפוליסה האחידה החדשה?

הפוליסה האחידה מתייחסת לחברות הביטוח בלבד ולא לקופות החולים.

יש לי ביטוח משלים שב"ן בקופת החולים וגם שם קיימת אפשרות לבחור מנתח. האם יש צורך בכפל ביטוחים?

בתחילת המענה נסייג כי בנקודת זמן זו קצת קשה להעריך נכונה את איכות השירות שיינתן במסגרת ביטוח הניתוחים האחיד החדש ולכן קשה לקבוע המלצות חד-משמעיות בנושא הביטוחים. הכוונה המקורית של משרד האוצר הייתה שפוליסת הניתוחים האחידה תתחרה בכיסוי הניתוחים של השב"ן, דבר שכרגע קשה לומר שזה קורה.

נכון לעכשיו אם  אתם סבורים שקופת חולים תיתן לך במסגרת השב"ן שירות טוב דיו, אין אתם זקוקים לביטוח נוסף.

אם אתם מעוניינים לבחור בעת הצורך בין הביטוח המשלים בקופת חולים לבין זה של הביטוח האחיד, תוכלו להסתייע באפשרויות הקיימות בעת רכישת שני הביטוחים הללו.

למידע נוסף על הרפורמה בביטוח הבריאות

איך בוחרים ביטוח בריאות? – אתר האוצר שלי

מהי הרפורמה בביטוחי הבריאות? – אתר האוצר שלי

מדריך ביטוח בריאות – אגף שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר

מחשבון ביטוח בריאות – אגף שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר

לידיעתכם, המידע הניתן הוא כללי וחלקי בלבד ואינו בא להחליף ייעוץ אישי מקצועי, המבוסס על נתוניו האישיים של הקורא. אם החלטת לפעול על בסיס מידע זה, תחול עליך האחריות המלאה והבלעדית לפעולתך ולתוצאותיה ולא תחול כל אחריות על ארגון פעמונים או מי מטעמו.